推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案要吧

　　為深入貫徹落實國務院辦公廳《關(guān)于推進醫療保障務上基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20号）和(hé老影)省政府辦公廳《關(guān)于推進醫療保障基金監管制度體系習腦改革的實施意見》（川辦發〔2020〕83号）精神，建立與踐行新發展理念的公子林園城市示範區相适應的醫療保障基金監管機制，守護人民群衆“看病錢”月費“救命錢”，夯實幸福美好生活的醫療保障基礎，結合成都實際，制定本方案。從些　　
一、總體目标　　
到2025年，基本建成醫保基金監管制度體花車系和(hé)執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多的暗形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業(yè飛坐)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金法治化、專業(y拍化è)化、規範化、常态化監管，并在實踐中(zhōng)不斷發現輛展完善。　　
二、主要任務　　
（一）構建黨政統籌的治理體系　　
1.加強黨的領導。堅持和(hé)加強黨的全面領導，健全在鐵醫保基金監管黨建工作領導體制和(hé)制度機制，充分服亮發揮黨組織在醫保基金監管中(zhōng)的戰鬥堡壘作用和(hé)黨員先們年鋒模範作用。堅持黨的建設與醫保基金監管同步推進，完善公立定愛章點醫藥機構領導班子(zǐ)和(hé)領導人員特别是主要負責人監督約束機制，在讀冷履行政治責任、基金監管責任等方面加大監督考核與執紀問(wèn)責力度；引導木對社會辦醫藥機構加強黨組織建設
2.    強化政府監管。充分發揮政府在醫保基東來金監管法治建設、标準制定、行政執法、信息共享等方面的統籌機現協調作用，依法監管納入醫保支付範圍的醫療服務行為和(hé)醫療錢她費用。建立由醫療保障部門牽頭、有關(guān請美)部門參加的醫保基金監管工作機制，統籌協調醫保基我金金監管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。制定市、區（市）縣醫保部那飛門權責清單，明确監管責任。
3.    落實主體責任。推動(dòng)定點少機醫藥機構建立健全醫保服務、人力資(zī)源、财務、系統美線安全等内部管理機制，完善崗位職責、風險防控、責任追究等相關(guān)制吃白度。實行醫保工作醫院主要負責人負責制。全面建立定點醫藥機構醫保違醫理規行為自查自糾工作機制，加強定點醫藥機構依法使用醫保基金自我管理的主湖外體責任。
（二）構建多維管控的監管體系　　
4.健全綜合監管制度。建立和(hé)完善部門間相互配合、協同監管的綜合件藍監管制度，推進信息共享、互聯互通(tōng下議)，健全協同執法工作機制，推行将醫保基金監管納入城鄉(xi熱中āng)社區網格化管理。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為好房和(hé)費用，規範醫保經辦業(yè)務，依法依規作月查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門工村負責加強醫療機構和(hé)醫療服務行業(yè)監管，規範醫療機構及其醫務人員習拿醫療服務行為，查處違法違規醫療機構及人員。小電市場監管部門負責醫藥衛生行業(yè)價格監督檢查、藍兒執業(yè)藥師(shī)管理、藥品流通(tō美畫ng)監管，規範藥品經營行為，查處醫藥機構藥品違法違規行為。審計部門對醫北金保基金的财務收支進行審計監督。公安機關(guān雜兒)負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送就會的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關(guān)部小場門按照職責做好相關(guān)工作。　
5.健全監督檢查制度。建立和(hé)完善日常巡查章用、專項檢查、飛行檢查等多形式檢查制度，規範啟動(dòng)條件、工作藍紙要求和(hé)工作流程。推行“雙随機、一公開”日常監管與重點吃風監管相結合監管機制。完善多部門聯席會議制度，健全聯合檢什村查、聯合懲戒、聯合約談等機制。建立市、區（市）縣政府（管委會）購買你很服務機制，引入第三方專業(yè)力量參與醫保基金監管。　
6.完善協議管理制度。持續完善醫保服務協議内容，完善醫保服務協議她司考核機制，重點考核行為規範、服務質量、費用控制、協議履約情況，健全定點醫藥水煙機構退出機制。完善稽核檢查規程，提高稽核現場信息化應用水平，強化稽核結行制果運用，加強協議管理與行政監管的有效銜接。
7.    建立智能動要監控制度。推動(dòng)國家醫保智能監控（成都街子）示範點建設成果應用，健全完善智能監控制度體系，規範管理流程離廠。依托醫保智能監控平台、醫療衛生行業(yè)綜合監管平台，推動(dòn學道g)監管大數據融合運用，擴大智能監控維度。優化總議鐘額控制下(xià)按病組分值付費智能審核規則。構建打擊欺詐騙保大數據模坐可型，推廣視頻監控、生物特征識别等技術(shù)應用司如，實施藥品、醫用耗材進銷存實時全量數據管理，強化事前、男兒事中(zhōng)監管。　　
8.建立醫保信用管理機制。構建定點醫藥機構、醫務人員、參保人員醫保信用分類評價得長指标體系，健全醫保信用評價積分管理制度。探索将遠體信用評價結果與總額預算管理、檢查稽核、定點協議管理、待遇享受等相關(guān見件)聯。建立醫療保障領域守信聯合激勵對象和(hé)失信聯合懲戒對象名單管姐歌理制度。對守信主體采取優先享受優惠政策，引導樹(shù)立誠實畫事守信的正确導向。對失信主體采取增加檢查頻次、加強費用監又民控等懲戒措施，對嚴重失信的，依法依規納入醫療保障領域失信懲戒對象名單，推動(舊河dòng)各部門實施失信聯合懲戒。　
9.完善新經濟新業(yè)态醫保監管制度。支持懂路醫療領域新技術(shù)研發和(hé)臨床運訊到用，建立包容、審慎、有效監管機制，加強醫養結合機構日常監管，完善長期美到照護保險照護服務、“互聯網+診療”服務、第三方檢驗服務睡要、新經濟新業(yè)态從業(yè)人員參加醫療保險等新型健康服務監管醫腦措施。
10.    建立異地就醫監管制度。逐步建立木西完善成渝地區、成都平原經濟區、成德眉資(zī)等麗術跨區域監管合作機制，推動(dòng)醫保基金監管異地協吧請查。建立跨區域醫保基金飛行檢查和(hé)案例分析機制，提高醫保基金監管能力水從唱平。建立異地就醫疑點篩查制度、分析報告制度、案件協動輛查制度，做好異地就醫費用審核和(hé)監管。
（三）建立規範文(wén)明的執法體系　　
11.加強法治及規範保障。嚴格執行《醫療保障基金使用監督管理條例》及其配套黃鄉辦法，全面落實四川省醫保基金監管相關(guān)規定，及時修訂完車醫善我市相關(guān)政策。完善醫保對醫車一療服務行為的監控機制，将監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，将監管重點從醫療跳你費用控制轉向醫療費用和(hé)醫療服務績效雙控制。出台并做下落實醫療衛生行業(yè)診療标準，逐步開展臨床路(lù)徑管理，完善并落實會金臨床藥師(shī)制度、處方點評制度，強化臨床應用和(h人秒é)評價等标準規範運用。
12.完善醫保基金監管結果運用。綜合運用司法、行政、紀律檢查、協議等手段呢麗，依規依紀依法查處欺詐騙保的單位和(hé)個(gè)人。對涉嫌犯罪的為北欺詐騙保案件，行政機關(guān)應當及時将案件移交有關(guān)國西志家機關(guān)，依法追究刑事責任。對依法不需要追究刑事責任或者免于刑醫分事處罰，但應當給予行政處罰的，司法機關(guān)及時将案件移送有關(g錢外uān)行政機關(guān)。對經查實欺詐騙保情節特别嚴重的定點醫藥機村師構和(hé)個(gè)人，醫療保障部門應依法依土請規加大行政處罰力度，衛生健康、市場監管部門應依法作出停業月門(yè)整頓、吊銷執業(yè)（經營）資(zī)格、從業(yè)限制等處罰，提但黃升聯合懲戒威懾力。
13.落實依法監管責任。充分認識推進醫保基金監管制度體系改革的重相議要性，加強領導、統一部署、協調推進。要切實依法履行監管職責，将打擊欺詐兒生騙保工作納入相關(guān)工作考核。依法查處和(hé)移送欺詐騙保案件，黑著有力打擊和(hé)震懾欺詐騙保行為，促進醫療保障低站基金行政執法與刑事司法、紀檢監察工作有效銜接。大動
14.提升醫療保障行政執法能力。全面落實行政執法“三項制度數開”，确保行政檢查、行政強制、行政處罰和(hé)歌可其他行政權力等行為規範有效，實現執法信息公開透明、執法全過程留痕、執法決定合很長法有效。　　
（四）構建社會協同的監督體系　　
15.完善社會監督制度。建立常态化打擊欺詐如山騙保宣傳制度，增強公衆維護醫保基金安全意很事識。加強基金預算管理和(hé)風險預警，科學編制并花開嚴格執行醫保基金收支預算，建立健全基金使用信息披露制度，經辦機構定期向社家市會公告基金收支、結餘情況，定點醫藥機構按規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息女離，主動(dòng)接受社會監督。打造醫保警示教育基地，面向定河會點醫藥機構和(hé)公衆定期開展警示教育。建立醫保基金社會友友監督員制度，可(kě)聘請人大代表、政協委員、參保群衆和(h老藍é)媒體代表擔任監督員，開展社會監督。建立違法師紅違規案件曝光工作機制，對查實的欺詐騙保案件，依法依規給予曝光，定期發布打擊欺票會詐騙保成果及典型案例。
16.完善舉報獎勵制度。嚴格落實欺詐騙取醫綠老療保障基金行為舉報獎勵規定，進一步拓寬投訴舉報渠道女術，優化獎勵資(zī)金申領流程，适時調整男們獎勵标準，及時兌現獎勵資(zī)金，保障舉報人信息安全，提高社會各方參與拍聽基金監管的積極性，将獎勵資(zī)金納入費筆市級部門财政預算管理。
17.發揮行業(yè)自律作用。積極推動(dòng)醫藥衛生行業(y鄉站è)組織發展，引導和(hé)支持其在制定管理規中裡範和(hé)技術(shù)标準、規範執業(y音亮è)行為和(hé)管理服務、促進行業(yè)自律等方面更好發揮作用。鼓勵服都醫藥衛生行業(yè)協會推動(dòng)落實醫療質量相就市關(guān)政策制度的行業(yè)規範和(hé)窗時自律建設，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫保監管和(hé)社飛上會監督。　　
（五）構建創新優化的保障體系　　
18.加強醫保基金監管能力建設。建立健全醫保基金湖鄉監管執法體系，理順醫保行政監管與經辦協議管理的職責邊界，明确相應機構和(hé)他匠人員承擔相關(guān)工作，強化技術(shù)離個手段和(hé)業(yè)務培訓。加強各級财政資(花愛zī)金保障，通(tōng)過政府購買服務強化監管力量。建立健全經辦生妹機構内部控制機制，聘請第三方機構對經辦機構内控風險進行評男區估。保障定點醫藥機構醫保服務所必需的機構、人員、設備和(h很近é)相關(guān)設施。落實經辦機構協議管理、費用監控、稽學音查審核工作責任。
19.統籌推進相關(guān)醫療保障制度改革。深化醫保信事支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元複合式支付方式，推廣按疾病小煙診斷相關(guān)分組付費工作。嚴格執行醫療保障亮月待遇清單管理制度，厘清基本保障内涵和(hé)待遇支付邊界，明确政策調整權限拍房。加強醫保政策對醫療、醫藥行業(yè)的激勵約束作用，激發醫藥機飛你構規範管理的内生動(dòng)力，引導醫藥資(zī)西子源合理配置。完善與預算管理相适應的總額控制辦法，提高總額控制指标近舊的科學性、合理性。
20.協同推進醫藥服務體系改革。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管森從理制度，規範診療行為。圍繞常見病和(hé)健商村康問(wèn)題，規範推廣适宜醫療技術(shù)。建立醫呢件療服務價格動(dòng)态調整機制，以信息化平台建設為支撐，監雜月測公立醫療機構醫療服務價格、成本、費用、收入分配及改革運行等情況，适時實施南的醫療服務價格動(dòng)态調整。完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機冷長制，完善醫保支付與招标采購價格聯動(dòng)機制。　
21.加強宣傳引導。加強宣傳醫保基金監管的重要意義，動(看拿dòng)員社會各方共同推進醫保基金監管制科得度體系改革。每年集中(zhōng)開展打擊欺詐騙保集中(zhōn做森g)宣傳月(yuè)活動(dòng)，及時總結推廣有效的門媽監管方法和(hé)模式。加強輿論引導，回應社會關(guān我哥)切，宣傳先進典型，曝光典型案件，營造良好改革氛圍廠很。
三、工作要求　　
（一）加強組織領導。市級有關(guān)部門、各區（銀快市）縣要加強對醫療保障基金監管制度體系改革工作的刀喝組織領導，加強對醫療保障基金監管制度體系改革工作的督促、指導廠報和(hé)統籌協調，确保工作落地見效。　　
（二）細化職責分工。市級有關(guān)部門、各區（器輛市）縣要結合職責職能分解工作任務，細化工作舉措小鐘，落實工作責任。醫療保障行政部門是醫保基金監管的主要負責睡他部門，發展改革、公安、司法、财政、人力資(zī)歌村源和(hé)社會保障、衛生健康、審計、市長業場監管、稅務等部門依法履行相應職責，協同來短推進改革，切實提高監管效能。　　
（三）推動(dòng)監管創新。市醫保局要發揮牽窗小頭作用，會同各有關(guān)部門指導支持各區（市）縣結合實討銀際大膽探索部門綜合監管的新模式，挖掘先進經驗，及時總子跳結推廣，共同推進各項工作。配套建立容錯糾錯機制弟生，及時糾正改革偏差，确保改革成效。　　
（四）切實履職到位。市級有關(guān)廠用部門、各區（市）縣要進一步增強責任意識，細吧跳化醫保基金監管考核指标體系，對忠于職守、國電履職盡責的，要給予表揚和(hé)鼓勵；對未履行、不當履行或違法履區讀行監管職責的，要依規依紀依法嚴肅處理；涉嫌犯罪的，要移送有關(guān)國家機區雜關(guān)依法處理。　　
（五） 營造良好氛圍。市級有關(guān)得也部門、各區（市）縣要加強輿情監測、分析、預警、處置工作。要提升打擊地光欺詐騙保的社會影響力和(hé)公衆知曉度，加快形成機構自治、有吃行業(yè)自律、社會監督、政府監管的社會共治良好長地氛圍。