四川省人民政府辦公廳關(guān)于推進間車醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見

川辦發〔2020〕83号
各市（州）人民政府，省政府各部門、各直屬機構，有關(guān草人)單位：
為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于推進醫療保障基金監管制度體系改革的錯子指導意見》（國辦發〔2020〕20号）精神，淨化制度運行環境，嚴守醫保技通基金安全紅線，全面提升我省醫保治理能力，中議經省政府同意，現提出如(rú)下(xià)實媽老施意見。
一、總體要求
（一）指導思想。堅持以習近平新時代中(zhōng)國特色社一新會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和(hé綠中)十九屆二中(zhōng)、三中(zhōng)、四中(zhōng)、五中(z河頻hōng)全會精神，認真落實黨中(zhōng)央國務院和(hé)個紙省委省政府有關(guān)加強醫保基金安全工作的部署，聚焦構建全領域、全流程兵男基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正樂雪義，不斷提高人民群衆獲得感，促進我省醫療保障制度健康持續發展。
（二）主要目标。到2025年，基本建成醫保基金監管行林制度體系和(hé)執法體系，形成以法治為保障村船，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政街又府監管、社會監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信做懂相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業(y也些è)化、規範化、常态化，并在實踐中(zhōng)不斷發朋國展完善。
二、明确監管責任
（三）加強黨的領導。堅持和(hé)加強黨的全面領導，健弟訊全醫保基金監管黨建工作領導體制和(hé)工作機制。督促醫療上坐保障部門、定點醫藥機構切實加強基層黨組織建設，充分發揮黨組織在醫什長保基金監管工作中(zhōng)的戰鬥堡壘作用和(hé)黨員先和輛鋒模範作用。完善公立定點醫藥機構領導班子(zǐ)和(h會我é)領導人員特别是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任答做、基金監管責任的監督考核與執紀問(wèn)責，築牢行紙監管底線。〔責任單位：省委組織部、省紀委監委機關(gu風熱ān)，省醫保局、省衛生健康委、省中(zhōng)醫藥局工樹、省藥監局、市（州）人民政府（逗号前為牽頭單位，下(xià)同）〕
（四）強化政府監管。充分發揮政府在基金監管法治建設、标準制定、行政執來紙法、信息共享等方面的統籌協調作用，依法查處違法違規行為，嚴格法律厭海責任，加大處罰力度。建立由醫療保障部門牽頭，有關(guān)去作部門參加的基金監管綜合聯動(dòng)工作好錯機制，統籌協調基金監管重大行動(dòng)、重大案音老件查處等工作。制定完善部門權責清單，明确醫保基金監管職責。〔責冷朋任單位：市（州）人民政府，省醫保局〕
（五）推進行業(yè)自律管理。積極推動(dòng)醫藥衛生行業(yè但空)組織發展，制定維護醫保基金安全自律公約，引導行業(yè)朋木協會加強行業(yè)自律和(hé)自我約束。定點醫師愛藥機構要嚴格落實自我管理主體責任，建立健全好中醫保服務、人力資(zī)源、财務、系統安全等内部管理機制，履行行見河業(yè)自律公約，自覺接受醫保監管和(hé)社會監督。〔責任單位年拿：省衛生健康委、省藥監局，省醫保局、省中(z如看hōng)醫藥局、市（州）人民政府〕
三、推進監管制度體系改革
（六）建立健全監督檢查制度。建立和(hé)完善日常巡查、專項檢多問查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多種形式相結合的檢的從查制度，明确檢查對象、檢查重點和(hé)檢查内容。規範啟動(dòng)舞對條件、工作要求和(hé)工作流程，明确各方權利義務，确保公開、公平、公正。推行討冷“雙随機、一公開”監管機制，完善抽查清單，健全檢查人員名錄庫。對投訴舉報多、有有要失信行為和(hé)嚴重違法違規記錄的醫藥機構，增加抽查頻次，依議到法向社會公開有關(guān)信息。建立和(hé)完善政門視府購買服務制度，引入第三方力量參與醫保基金監管，提紙業升監管的專業(yè)性、精準性、效益性。〔責任單亮年位：省醫保局，司法廳、财政廳、審計廳、市（州長能）人民政府〕
（七）全面建立智能監控制度。加快推進醫保标準化和(hé)信息化建設，建立标裡在準全省統一、平台省級部署、數據省級集中(看校zhōng)的信息化支撐體系。加強部門間信息交少朋換和(hé)共享，做好與原有相關(guān)系統兒答的銜接，避免重複建設。加強對定點醫療機構他遠臨床診療行為的引導，通(tōng)過對接定點醫藥機構數據系統，實現對輛司就醫過程的事前、事中(zhōng)監管和(hé)藥品、醫用耗材進銷存數據實時白民監管以及醫保費用結算智能審核；推廣視頻監控、生物街內特征識别等技術(shù)應用，對重點人群、關(guā歌用n)鍵場所、關(guān)鍵環節實施真實性說農監控，提高打擊欺詐騙保行為的及時性、精準性；推進異地就醫、購藥即時信時結算，實現結算數據全部上線。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和(票坐hé)醫療服務設施等基礎信息标準庫和(hé)臨床指南等醫學知識庫，完善智能監長美控規則，提升智能監控功能。建立省級統一的智能監控系統，實筆民現基金監管從人工審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。〔責任單位：他妹省醫保局，省衛生健康委、省中(zhōng)醫藥局、省藥做多監局、省大數據中(zhōng)心、市（州）人民兒大政府〕
（八）建立和(hé)完善舉報獎勵制度。各級醫療南慢保障和(hé)财政部門應建立完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵村快制度，依照相關(guān)規定對舉報人予以獎勵。要以多種形式暢通(t多雜ōng)投訴舉報渠道，建立工作機制，規範受長吧理、檢查、處理、反饋等工作流程，加強隐私保護。完善舉報獎勵标準金綠，及時兌現獎勵資(zī)金，促進群衆和(h店雜é)社會各方積極參與監督。〔責任單位：省醫保局，财政廳、市（州）人民政府男個〕
（九）建立信用管理制度。建立定點醫藥機構愛體信息報告制度。建立醫藥機構及其相關(guān)工作人場廠員、參保人員以及參保單位醫保信用記錄、信用評價制度和(hé)積分管理制聽城度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，将信用評價結果、綜合林短績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協的熱議管理等相關(guān)聯。加強和(hé)規範醫療保障領域守信聯合激勵對遠說象和(hé)失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實黃說施守信聯合激勵和(hé)失信聯合懲戒。〔責任單位：省醫保局，省發展改革委、省朋廠市場監管局、市（州）人民政府〕
（十）建立綜合監管制度。建立健全部門間協同監管、協調執法的綜合監管工作機制分大，推行将醫保基金監管納入城鄉(xiāng)社區網格化管理。對查實的欺詐騙保行為在自，按照法律法規規定和(hé)職責權限從嚴從重處理。醫療保鐘件障部門負責監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為和(hé)嗎睡醫療費用，依法依規查處醫保領域違法違規行為，對醫保經辦機構、醫姐工療機構、藥品經營單位等服務機構以欺詐、僞服銀造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險基金支出的，以及騙器湖取醫療保險、生育保險待遇的，進行行政處罰。衛生健康部門負責加強醫見家療機構和(hé)醫療服務行業(yè)監管暗那，規範醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監月信管部門負責醫療衛生行業(yè)價格監督檢查；路書藥品監管部門負責執業(yè)藥師(shī)管理；市場監管、藥品監站也管部門按照職責分工負責藥品流通(tōng)監管、規範藥品經營行為。審計機關說店(guān)負責對醫保基金監管相關(guān)政策措施落實一分情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監管職責。如的公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌們件犯罪案件及時開展偵查，強化醫保、公安行刑銜接機制。其他有關(g街門uān)部門按照職責做好相關(guān)工作。〔責任單位：省醫保局，省低們衛生健康委、省中(zhōng)醫藥局、省舞一市場監管局、省藥監局、公安廳、審計廳、司法廳、市窗雜（州）人民政府〕
（十一）完善社會監督制度。建立信息披露制度。各級醫唱南保經辦機構定期向社會公告基金收支、結餘和(hé)收益情吧報況，接受社會監督。建立健全醫保基金社會監督員制度，聘請黨代表、人大代表、政協委冷就員、群衆和(hé)新聞媒體代表等擔任社會監督員腦為，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行體錯廣泛深入監督，實現政府監管和(hé)社會監督、輿論微高監督良性互動(dòng)。主動(dòng)邀請新聞媒體參與飛呢多行檢查、明察暗訪等工作，通(tōng)過新聞發布會、媒體通(t錢街ōng)氣會等形式，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。家房〔責任單位：省醫保局，市（州）人民政府〕
四、完善保障措施
（十二）強化醫保基金監管法治及規範保障。金商嚴格執行國家醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法，加快推進我省醫保不的基金監管相關(guān)規定出台。完善定點醫藥機構協議管理制度，建立和(h店制é)完善定點醫藥機構動(dòng)态管理和(hé)退出機制。完善對納入醫保妹綠支付的醫療服務行為的監控機制，将監管對象由窗男醫療機構延伸至相關(guān)人員，将監美工管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和(hé)醫療服用廠務績效雙控制。制定醫療衛生行業(yè)診療标準，逐步開展臨床路(lù)徑管器商理，完善并落實臨床藥師(shī)制度、處方點評制度，強化臨床應用機件和(hé)評價等标準規範運用。〔責任單位：省醫保局，省衛生健多紙康委、省中(zhōng)醫藥局、市（州）人民政府〕
（十三）加強醫保基金監督檢查能力保障。加強基金森喝監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系，明确監管機構，加強人們遠員力量和(hé)技術(shù)運用。理順醫保行政監管與經辦醫去協議管理的關(guān)系，明确行政監管區西與經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。落實經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核作船工作責任。建立健全經辦機構内部控制制度，定期聘請第三方機構對經辦機構間城内控風險進行評估。加強各級财政資(zī)金保障，通(tōng)過哥到政府購買服務強化基金監管力量。〔責任單位：省醫保局，财政廳、市（農地州）人民政府〕
（十四）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司做行法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保行為。嚴格落線是實全國人大常委會關(guān)于欺詐騙保爸了行為的立法解釋以及我省法檢兩院有關(guān)執行标準要術的認定，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān北場)追究刑事責任。醫療保障部門依法依規加大行金風政處罰力度。對經醫療保障部門查實、欺詐騙保美近情節特别嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、市場監管、藥品監管部門身間應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執業(yè)（經營）資(zī)格、從業(yè暗裡)限制等處罰。對欺詐騙保情節嚴重的機構和(hé)文熱個(gè)人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。〔責任單城店位：省醫保局，公安廳、省檢察院、省衛生健康委、省市場監管局她遠、省藥監局、省發展改革委、市（州）人民政府〕
（十五）統籌推進相關(guān)醫療保障制度改革。深化醫保支付方式改革，推相黃行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，推廣按疾病舞司診斷相關(guān)分組付費，醫療康複、慢性精神疾病等長期住院按個日床日付費，門診慢病按人頭付費。加強基金預算管理和(hé兵件)風險預警，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算，加快推進醫保基金收支我高決算公開，接受社會監督。完善與預算管理相适應的總額控制事男辦法，提高總額控制指标的科學性、合理性。嚴格執行醫療保障待遇清單管開木理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付邊界，明确政策下購調整權限。加強醫保對醫療和(hé)醫藥的激勵約束作用，激發醫藥機構規範管黑行理的内生動(dòng)力，引導醫藥資(zī)源合理配置。強化統籌地區監管鄉呢職責，嚴格落實就醫地監管制度，優化基金監管工作基礎。〔責任單位：省醫保局間店，省衛生健康委、省中(zhōng)醫藥局、省藥監局、市（州）人民政府歌來〕
（十六）協同推進醫藥服務體系改革。深化醫藥服如現務供給側改革。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規道慢範診療行為。圍繞常見病和(hé)健康問(wèn)題，規範推廣适宜空路醫療技術(shù)。探索建立醫療服務價格動(dòng)态調整雪還機制，定期監測公立醫療機構醫療服務價格、成本、費用、收入分配民做及改革運行等情況，适時實施醫療服務價格動(dòng)态調整。不斷年風完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，完善醫保支付與白窗招标采購價格聯動(dòng)機制。加強醫藥行業(yè)會計信息民也質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。〔責任單位：省裡船醫保局，省衛生健康委、省中(zhōng)醫藥局、财政廳、市（州跳服）人民政府〕
五、工作要求
（十七）加強組織領導。各地各部門要充分認識推進鐘現醫保基金監管制度體系改革的重要性，統一部署年得、分工負責、協調推進。醫療保障部門是醫保基金監管的主要負責部門，服來發展改革、公安、司法、财政、人力資(zī)源社微現會保障、衛生健康、審計、稅務、市場監管、這見銀保監、中(zhōng)醫藥管理、藥品監管等部門依法履行相應職責，協同推進改革分紙。部門間要實現聯動(dòng)響應，推進綜合監管結果協唱為同運用。〔責任單位：省醫保局，省發展改革委、公安廳、司法廳、财政器輛廳、人力資(zī)源社會保障廳、省衛生健康委、審計廳、省稅務局、省市場監管站錯局、四川銀保監局、省中(zhōng)醫藥局、省藥監局來照、市（州）人民政府〕
（十八）建立工作機制。各地要建立激勵問(wèn)責機制，将打擊欺詐騙保門話工作納入相關(guān)考核。強化責任擔當，積極主動(dòng民跳)發現問(wèn)題，對違法違規問(wèn)題要依法依規嚴肅查處，對欺詐騙保雪離行為零容忍，公開曝光典型案件。切實落實監管職責紅少，做好工作銜接，确保人員到位、責任到位、措施到位。〔責任單位：市（州）司跳人民政府〕
（十九）做好宣傳引導。大力宣傳加強醫保基金監管的重要意義，及時總結推廣大草有效監管模式和(hé)經驗，動(dòng)員社會各方共同推進監管制度體我如系改革，營造全社會重視、關(guān)心小裡和(hé)支持改革的良好氛圍。加強輿論引導，及時發布打擊欺詐騙匠些保成果，宣傳先進典型，引導相關(guān)機構和(hé北體)個(gè)人增強法制意識，自覺維護醫保基金安嗎都全。〔責任單位：省委宣傳部，省委網信辦、省醫保局、市（州）人火討民政府〕