醫療保障基金使用監督管理條例

第一章　總　　則
第一條　為了加強醫療保障基金使用監督管理分東，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合爸些法權益，根據《中(zhōng)華人民共和(hé)國社會保險法》和(hé可路)其他有關(guān)法律規定，制定本條睡雪例。
第二條　本條例适用于中(zhōng)華人民共和(hé有他)國境内基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等東視醫療保障基金使用及其監督管理。
第三條　醫療保障基金使用堅持以人民健康為中(zhōng)心，保障懂森水平與經濟社會發展水平相适應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。
第四條　醫療保障基金使用監督管理實行政府監管、社會監督、行業區一(yè)自律和(hé)個(gè)人守信相間姐結合。
第五條　縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基老你金使用監督管理工作的領導，建立健全醫療保障基金使用監督管理機放多制和(hé)基金監督管理執法體制，加強醫療保障基金使用監督管理能力建設，子雪為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。
第六條　國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保風我障基金使用監督管理工作。國務院其他有關(gu員化ān)部門在各自職責範圍内負責有關(guān)的醫光的療保障基金使用監督管理工作。
縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本一器行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關(g行日uān)部門在各自職責範圍内負責有關(guā國理n)的醫療保障基金使用監督管理工作。
第七條　國家鼓勵和(hé)支持新聞媒體開展醫療保障法律、法規和(hé)車到醫療保障知識的公益宣傳，并對醫療保障基金使用行為進行輿論監督。有關下裡(guān)醫療保障的宣傳報道應當真實、公房聽正。
縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部門應當通(tōng)過書面讀謝征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表票知、政協委員、參保人員代表等對醫療保障基金使用的快朋意見，暢通(tōng)社會監督渠道，鼓勵和(hé)支持社會各方面參與弟舞對醫療保障基金使用的監督。
醫療機構、藥品經營單位（以下(xià)統稱醫藥機構）聽不等單位和(hé)醫藥衛生行業(yè)協會應當加開是強行業(yè)自律，規範醫藥服務行為，促進行業(yè)規機知範和(hé)自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。

第二章　基金使用
第八條　醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付範圍。
醫療保障基金支付範圍由國務院醫療保障行政部門依法組大了織制定。省、自治區、直轄市人民政府按照國家規定的權限和(hé)程序，補充制門近定本行政區域内醫療保障基金支付的具體項目和(hé)标準，呢如并報國務院醫療保障行政部門備案。
第九條　國家建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體廠去系，提供标準化、規範化的醫療保障經辦服務，實現省、市、縣銀問、鄉(xiāng)鎮（街道）、村(cūn)（社區）全覆蓋。
第十條　醫療保障經辦機構應當建立健全業(yè)務、财東新務、安全和(hé)風險管理制度，做好服務協議管理、費用監控、要了基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫療保文去障基金的收入、支出、結餘等情況，接受社會監督。
第十一條　醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協弟歌商(shāng)機制，合理确定定點醫藥機構的醫療保障基金預算山站金額和(hé)撥付時限，并根據保障公衆健康需求和(hé)管理服務笑也的需要，與定點醫藥機構協商(shāng)簽訂服務協議，規範醫藥化從服務行為，明确違反服務協議的行為及其責任。請光
醫療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫媽紙藥機構名單。
醫療保障行政部門應當加強對服務協議訂立、履行等情況的監督。
第十二條　醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定習訊，及時結算和(hé)撥付醫療保障基金。
定點醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障樂吃基金，維護公民健康權益。
第十三條　定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保睡線障經辦機構可(kě)以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或有小者不予撥付費用、追回違規費用、中(zhōng)止相關(guān)責任人員或者所快可在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服讀的務協議；定點醫藥機構及其相關(guān)責任人員有權進行陳述、申辯。
醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權報計要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可(kě)以依法申山服請行政複議或者提起行政訴訟。
第十四條　定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用内部管理制度，由專門機構國志或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評我技價體系。
定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關(guān化靜)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保風業障基金使用不規範的行為。
第十五條　定點醫藥機構及其工作人員應當執行放事實名就醫和(hé)購藥管理規定，核驗參保人放店員醫療保障憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參煙公保人員如(rú)實出具費用單據和(hé)相關(guā小議n)資(zī)料，不得分解住院、挂床住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查自我、分解處方、超量開藥、重複開藥，不得重複收費、超标準收費、說術分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和(hé)服務設施，不得新照誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點醫藥機構應當确保醫療保障基金支付的費用符合規定的上的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支白花付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十六條　定點醫藥機構應當按照規定保管财務賬目、會計憑證、處方、病曆、治療檢查票志記錄、費用明細、藥品和(hé)醫用耗材出入庫記錄等資(zī)料，及時暗影通(tōng)過醫療保障信息系統全面準确傳送醫水海療保障基金使用有關(guān)數據，向醫療保障行政部門報告醫療吃體保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息吧和，接受社會監督。
第十七條　參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫黑相、購藥，并主動(dòng)出示接受查驗。舞睡參保人員有權要求定點醫藥機構如(rú)實出具費用單據和(h自不é)相關(guān)資(zī)料。
參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需媽呢要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和(hé)受托人的身份證明。
參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重複享受。
參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務，對醫療保障基金的使用和玩提出改進建議。
第十八條　在醫療保障基金使用過程中(zhōng)，醫療保障等行政部門、醫療訊上保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
第十九條　參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、遠也實物或者獲得其他非法利益。
定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返懂地還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。
第二十條　醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作媽好人員和(hé)參保人員等人員不得通(tōng)過僞機公造、變造、隐匿、塗改、銷毀醫學文(wén)書、醫學證明、會計憑證、電姐金子(zǐ)信息等有關(guān)資(zī)料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取資工醫療保障基金。
第二十一條　醫療保障基金專款專用，任何組織和(hé)個科動(gè)人不得侵占或者挪用。

第三章　監督管理
第二十二條　醫療保障、衛生健康、中(zhō林事ng)醫藥、市場監督管理、财政、審計、公安等部的北門應當分工協作、相互配合，建立溝通(tōng)協調、案件移送等機制，公他共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。
醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金國火支付範圍的醫療服務行為和(hé)醫療費用的監督在鐵，規範醫療保障經辦業(yè)務，依法查處違法使用醫療保愛很障基金的行為。
第二十三條　國務院醫療保障行政部門負責制定服務協議管理辦法，規範、簡有鐘化、優化醫藥機構定點申請、專業(yè)評估、協商(shāng)談煙低判程序，制作并定期修訂服務協議範本。
國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法，應當聽取有關(guā火妹n)部門、醫藥機構、行業(yè)協會、社會公衆、專家等方面跳木意見。
第二十四條　醫療保障行政部門應當加強與有關(guān)部門的信息交換和水遠(hé)共享，創新監督管理方式，推廣使用信息技件公術(shù)，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障答你信息系統，實施大數據實時動(dòng)态智能監控，并加強共享數據使用全輛得過程管理，确保共享數據安全。
第二十五條　醫療保障行政部門應當根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫話北療保障數據監控等因素，确定檢查重點，組織開展專項檢查。
第二十六條　醫療保障行政部門可(kě)以會同衛生健康、中(zhō銀金ng)醫藥、市場監督管理、财政、公安等部門開展聯合檢查。
對跨區域的醫療保障基金使用行為，由共同的上一級醫療保障行政部門指定的醫療保障行妹和政部門檢查。
第二十七條　醫療保障行政部門實施監督檢查短銀，可(kě)以采取下(xià)列措施：
（一）進入現場檢查；
（二）詢問(wèn)有關(guān)人員；
（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關(guān)的文(wén)件資(z為又ī)料，并作出解釋和(hé)說明；
（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者複制等方式收集有關(guān)情小西況和(hé)資(zī)料；
（五）對可(kě)能被轉移、隐匿或者滅失的資(zī)料等予以封存；
（六）聘請符合條件的會計師(shī)事務所等第三方機構和(hé)專業(yè服舊)人員協助開展檢查；
（七）法律、法規規定的其他措施。
第二十八條　醫療保障行政部門可(kě)以依法委托符了玩合法定條件的組織開展醫療保障行政執法工作。
第二十九條　開展醫療保障基金使用監督檢查，監督檢查人員不得少(shǎ林動o)于2人，并且應當出示執法證件。
醫療保障行政部門進行監督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如(rú)實提供相議都關(guān)資(zī)料和(hé)信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞是一報。
第三十條　定點醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的，在調查期間，醫療保障行政部區兒門可(kě)以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴視還大。定點醫藥機構拒不配合調查的，經醫療保障行政部門主要負責人批準些明，醫療保障行政部門可(kě)以要求醫療保障經辦機構暫停醫療保障基金結算。經調查購喝，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十條的學公規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。
參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的，醫跳計療保障行政部門可(kě)以要求醫療保障經辦機構暫停醫療費用聯網結算。暫去裡停聯網結算期間發生的醫療費用，由參保人員全額墊付時西。經調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規劇日定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。
第三十一條　醫療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或車動者行政處理決定前，應當聽取當事人的陳述、申間子辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有北場申請行政複議或者提起行政訴訟的權利。
第三十二條　醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、舊山會計師(shī)事務所等機構及其工作人員，不得将工作中(zhōng)獲場唱取、知悉的被調查對象資(zī)料或者相關(guān)信息用于醫療保障基金麗坐使用監督管理以外的其他目的，不得洩露、篡改你慢、毀損、非法向他人提供當事人的個(gè)人信息和(hé)商(件什shāng)業(yè)秘密。
第三十三條　國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構鄉你、人員等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，将還議日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用現暗信息共享平台和(hé)其他相關(guān村姐)信息公示系統，按照國家有關(guān)規定實施懲戒。
第三十四條　醫療保障行政部門應當定期向社會公睡機布醫療保障基金使用監督檢查結果，加大對醫療保障基金使用日上違法案件的曝光力度，接受社會監督。
第三十五條　任何組織和(hé)個(gè)費微人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。
醫療保障行政部門應當暢通(tōng)舉報投訴渠道，依法及鐘開時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密明報。對查證屬實的舉報，按照國家有關(guān)規定給予舉報些湖人獎勵。

第四章　法律責任
第三十六條　醫療保障經辦機構有下(xià)列情形民男之一的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負行熱責的主管人員和(hé)其他直接責任人員依法給予關城處分：
（一）未建立健全業(yè)務、财務、安全和(h場懂é)風險管理制度；
（二）未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
（三）未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出友土、結餘等情況。
第三十七條　醫療保障經辦機構通(tōng)過僞造路車、變造、隐匿、塗改、銷毀醫學文(wén)書志紅、醫學證明、會計憑證、電子(zǐ)信息等有關(guān)資(刀畫zī)料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取冷黑醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下(謝男xià)的罰款，對直接負責的主管人員和(h新弟é)其他直接責任人員依法給予處分。
第三十八條　定點醫藥機構有下(xià)列情形之一化短的，由醫療保障行政部門責令改正，并可(k水上ě)以約談有關(guān)負責人；造成醫療保障基金在關損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下(xià)的罰很風款；拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫藥機構暫停答能相關(guān)責任部門6個(gè)月(yuè)友體以上1年以下(xià)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反拍日其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門依法處理：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、還事重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
（三）重複收費、超标準收費、分解項目收費；
（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和(hé)服務設施；
（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，見來接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
（六）将不屬于醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
（七）造成醫療保障基金損失的其他違法行為。慢少
第三十九條　定點醫藥機構有下(xià)列情形之一的，由醫療保科匠障行政部門責令改正，并可(kě)以約談有關(guān)負責人；拒不改正近黑的，處1萬元以上5萬元以下(xià)的罰款；違反其他白鄉法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門依法處放年理：
（一）未建立醫療保障基金使用内部管理制度，或者沒有專門哥湖機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；
（二）未按照規定保管财務賬目、會計憑證、處方、病曆、治療檢查記錄、費用明細綠小、藥品和(hé)醫用耗材出入庫記錄等資(zī)料；
（三）未按照規定通(tōng)過醫療保障信息系統傳筆員送醫療保障基金使用有關(guān)數據；算如
（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；
（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構木南等信息；
（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療房快保障基金支付範圍以外的醫藥服務；
（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。
第四十條　定點醫藥機構通(tōng)過下(xià)列方式騙取醫療保國吃障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙男綠取金額2倍以上5倍以下(xià)的罰款；責呢國令定點醫藥機構暫停相關(guān)責任部門6個(gè)月(yuè)以上白的1年以下(xià)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解地不除服務協議；有執業(yè)資(zī)格的，由有關(guān)樹子主管部門依法吊銷執業(yè)資(zī)格：
（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或理和者串通(tōng)他人虛開費用單據；
（二）僞造、變造、隐匿、塗改、銷毀醫學文(wén)書請懂、醫學證明、會計憑證、電子(zǐ)信息等有關(guān)資(zī)料購筆；
（三）虛構醫藥服務項目；
（四）其他騙取醫療保障基金支出的行為。
定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了窗好本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基空自金損失的，按照本條規定處理。
第四十一條　個(gè)人有下(xià)列情形之一的，由醫療保障行政部低科門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于門區參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個(我科gè)月(yuè)至12個(gè)月(yuè)：
（一）将本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重複享受醫療保障待遇；
（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他商鐘非法利益。
個(gè)人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基請快金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通(tōng)就對過僞造、變造、隐匿、塗改、銷毀醫學文(wén)書、醫明務學證明、會計憑證、電子(zǐ)信息等有關(guān)資(zī)料相關或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應醫動當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下(xià)的罰款。
第四十二條　醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定一能點醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對廠年有關(guān)責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關(答如guān)主管部門依法處理。
第四十三條　定點醫藥機構違反本條例規定，造我靜成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人視商5年内禁止從事定點醫藥機構管理活動(dòn黃放g)，由有關(guān)部門依法給予處分。
第四十四條　違反本條例規定，侵占、挪用醫文我療保障基金的，由醫療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直路友接負責的主管人員和(hé)其他直接責任人道現員依法給予處分。
第四十五條　退回的基金退回原醫療保障基金财政專戶；腦間罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。
第四十六條　醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、見村會計師(shī)事務所等機構及其工作人員，洩露、篡外你改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商(shāng)業(y火事è)秘密的，對直接負責的主管人員和(hé好站)其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān司聽)主管部門依法處理。
第四十七條　醫療保障等行政部門工作人員在醫療保障基金使用監督管理工我司作中(zhōng)濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊但長的，依法給予處分。
第四十八條　違反本條例規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治習都安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
違反本條例規定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔賠火要償責任。

第五章　附　　則
第四十九條　職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資(下舊zī)金使用的監督管理，參照本條例執行。
居民大病保險資(zī)金的使用按照國家有關(guān)規定兒錢執行，醫療保障行政部門應當加強監督。
第五十條　本條例自2021年5月(yuè)算但1日起施行。